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关于基本医疗保险有关政策调整的实施意见甬人社发〔2016〕21号
发表日期: 2016-10-28 14:15:00 阅读次数:   
 

 

 

关于基本医疗保险有关政策调整的实施意见

 

各县(市)区人力资源和社会保障局,“四区一岛”管委会人社部门:

    为贯彻落实《宁波市人民政府关于调整宁波市社会保险有关政策的通知》(甬政发〔20169号,以下简称“《通知》”)及《宁波市人民政府关于完善社会保险有关政策的通知》(甬政发〔2012140号)相关规定,结合实际情况,现就基本医疗保险政策调整提出如下实施意见:

一、明确《通知》相关政策的具体实施办法

(一)关于职工基本医疗保险缴费比例下调

《通知》第一条第(一)项降低市区职工基本医疗保险缴费比例的调整工作,由社保经办机构自20162月起按规定统一作申报调整处理。

 

市区职工基本医疗保险缴费比例下调后,参保人员退休后办理医疗保险人员类别变更手续时,其医保缴费年限不符合规定的,应一次性补缴不足年限的医疗保险费或按规定办理按月延缴手续。选择一次性补缴的参保人员,在201621日前按规定办理退休的,按12%的比例补缴基本医疗保险费,按1%的比例补缴重大疾病医疗救助金;在201621日后按规定办理退休的,按10.5%的比例补缴基本医疗保险费,按0.5%的比例补缴重大疾病医疗救助金。一次性补缴的缴费基数按《关于宁波市基本医疗保险市级统筹的实施意见》(甬劳社医保〔2010241号)规定执行。

(二)关于个人账户历年结余资金用途调整

1.2016年5月1起,职工基本医疗保险个人账户历年结余资金(以下简称历年账户资金)不再用于支付个人上年按月缴纳2%部分的费用,即2015年度职工医保个人缴纳的2%部分,社保(医保)经办机构不再从参保人员历年账户资金中结转,这部分资金继续留存于职工医保历年账户中。

2.2016年5月1起,历年账户资金用于医保目录外自费药品(指西药、中成药或中药饮片)、自费医疗服务项目(限物价部门《医疗服务价格手册》范围内)、自费医用材料的费用,按以下办法支付:

(1) 参保人员就医中的主要手术或治疗符合基本医疗保险支付范围的,其中使用的自费药品、医疗服务项目、医用材料可由历年账户资金支付。

 

2)参保人员在定点零售药店使用历年账户资金限自费药品购买,其中购买处方药品(包括中药饮片)的,应凭定点医疗机构的外配处方购买。

3) 参保人员在定点医疗机构发生的中药膏方费用作为一项整体费用纳入历年账户资金支付范围。

4) 历年账户资金支付自费药品费用的,用药量及参保人员在定点零售药店直接购买非处方药的单次购药总额参照《关于印发<宁波市基本医疗保险用药管理办法>的通知》(甬劳社医〔2010245号)文件规定执行。

5) 历年账户资金支付上述自费费用的,限参保人员本人使用,定点医疗机构、定点零售药店提供相关服务时,应按规定核对参保人员医保凭证,确保人证相符。

(三)关于统一大病保险办法

《通知》第一条第(四)项职工基本医疗保险综合减负办法调整为大病保险办法,自2016职工医保年度起执行。201651日起,参保人员住院及门诊特殊病种治疗发生的个人累计负担的合规医疗费,按规定纳入大病保险的补偿范围,其他门诊医疗费不纳入大病保险的补偿范围。2015职工医保年度(2015512016430)纳入职工基本医疗保险综合减负补助的医疗费范围,仍按甬劳社医保2010241号文件规定执行。

(四)关于特殊病种治疗项目范围调整

城镇职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员按《通知》第一条第(五)项规定的特殊病种治疗项目范围,已办理特殊病种治疗医保核准手续的,自201651日起,发生的相关费用享受门诊特殊病种治疗医保待遇。

扩大门诊特殊病种治疗的医疗机构范围。在现有范围基础上,本市其它三级医保定点医疗机构、县(市)统筹区的二级综合性医保定点医疗机构经向所属统筹区社保(医保)经办机构提出申请并签订服务协议后,可纳入门诊特殊病种治疗的医疗机构范围。其中,按《通知》第一条第(五)项规定进行特殊病种第四类项目精神类疾病专科治疗的,就医范围为本市精神病专科医院、三级医疗机构精神病专科、县级或行政区区级综合性医院的精神病专科;进行特殊病种第八类项目耐多药肺结核治疗的,就医范围为卫计部门规定的专科就医医院(目前为宁波市第二医院)。

参保人员按规定转外地就医进行门诊特殊病种治疗的,应在当地医保定点三级医疗机构就医。参保人员长期居住外地按规定办理异地定点就医手续后进行特殊病种治疗的,应在当地地级市内的医保定点二级及以上医疗机构就医,其中进行上述特殊病种第四类项目精神类疾病专科治疗的,应在当地精神病专科医院或三级医疗机构的精神病专科就医。

(五)关于外来务工人员医疗保险及住院医疗保险政策调整

《通知》第二条第(一)项及甬政发〔2012140号文件第三条涉及的用人单位在职职工,由参加外来务工人员医疗保险、住院医疗保险统一调整为参加职工基本医疗保险,相关调整工作由社保(医保)经办机构统一于20165月份月度处理前调整到位,用人单位和参保人员无需办理变更手续。参保人员自按职工基本医疗保险政策缴费到账的次月起享受职工基本医疗保险待遇。

已参加职工住院医疗保险的灵活就业人员、失业人员、退休人员,可按规定转为参加职工基本医疗保险,自按职工基本医疗保险政策缴费到账的次月起享受职工基本医疗保险待遇。

二、完善其他医疗保险政策

(一)调整部分待遇标准

1. 职工基本医疗保险的住院医疗费年度起付标准统一为:三级医疗机构1200元、社区卫生服务机构300元、其他医疗机构600元,起付标准内医疗费由个人自负;参保人员年度内在同类别医疗机构多次住院的,起付标准按该类别医疗机构标准计算一次;年度内在不同类别医疗机构住院或转诊的,起付标准按其中最高类别医疗机构的标准计算一次;已办理特殊病种医保核准手续的参保人员,住院治疗时不设置起付标准。

2. 基本医疗保险参保人员在救护车上发生的符合医疗保险基金支出范围的医疗费,按其他医疗机构这一类别标准享受相应的门诊医疗待遇。

3. 职工基本医疗保险参保人员转宁波市外医保定点医疗机构就医发生的医疗费,符合医保基金支付范围的,在基本医疗保险待遇标准基础上,按以下标准下浮医保基金支付比例:

 

1)经办理转外地就医核准手续后转往上海及杭州主城区的省、市医保定点三级医疗机构(含武警浙江省总队医院)就医,医保基金支付比例下浮10个百分点,转往上海、杭州当地其它医保定点医疗机构就医的,下浮20个百分点;

2)经办理转外地就医核准手续后转往上海、杭州以外其他城市当地医保定点医疗机构的,医保基金支付比例按医疗机构级别设定下浮比例,在三级医疗机构就医的,下浮20个百分点,在其他级别医疗机构就医的,下浮25个百分点;

3)未办理转外地就医核准手续而自行去外地就医,经审核情况属实的,医保基金支付比例在上述第1项、第2项规定基础上,再下浮10个百分点。

城乡居民基本医疗保险参保人员转宁波市外医保定点医疗机构住院或门诊特殊病种就医,发生的医疗费按上述规定执行。

4. 职工基本医疗保险参保人员发生的医保基金支付范围之外的自费费用、使用基本医疗保险乙类药品或乙类医疗服务项目由个人按规定先自付的费用、院外检查(治疗)费用及应急记账费用,不计入年度医疗费、住院起付标准、门诊个人自负段的累计。

二)完善部分就医管理办法

1. 扩大出具《宁波市基本医疗保险转院证明》(以下简称《转院证明》)的医疗机构范围,在现有范围基础上,本市其他三级医保定点医疗机构、县(市)统筹区的二级综合性医保定点医疗机构经向所属统筹区社保(医保)经办机构提出申请并签订服务协议后,可为参保人员出具《转院证明》。

2. 基本医疗保险参保人员患慢性疾病,在出国(出境)期间,医疗机构认为需携带药品持续治疗的,持本人社会保障卡、《医疗保险病历本》、签证原件、证明出国(出境)时间的机票等相关资料、定点医疗机构出具的《宁波市基本医疗保险出国(出境)带药备案单》,到参保关系所在的医保经办机构备案后,可配取最多不超过3个月用量的用于本人治疗慢性疾病的药品。海员出海作业的,由单位出具证明后可参照上述办法,配取出海作业期间所需的治疗慢性疾病的药品。参保人员办理上述手续后,出国(出境)、出海期间,暂停在定点医疗机构、定点零售药店的医疗费结算。

3. 参保人员申请办理特殊情况由他人代配药手续的,可指定1-2家定点医疗机构代配药。其中70周岁以上参保人员办理手续后不再设置配药证明的有效期。

三)完善部分参保管理办法

1. 职工医疗保险参保人员应按规定参加基本养老保险、失业保险、工伤保险和生育保险。其中领取失业保险金期间的失业人员或领取期满后仍未就业的本市户籍失业人员可单独参加职工医疗保险。

2. 基本养老保险待遇、城乡居民养老保险待遇暂停发放的参保人员,职工医疗保险待遇同时暂停。养老保险待遇恢复后,职工医疗保险待遇同时恢复,待遇暂停期间发生的医疗费,不列入医保基金支出范围。参保人员补发养老保险待遇的,期间发生的医疗费,可按规定申请零星报销。

3. 参保人员在城乡居民医保待遇享受期内同时参加职工医疗保险的,自职工医疗保险待遇享受之日起不再享受城乡居民医保待遇;职工医疗保险参保关系中断后参加城乡居民医保的,在其职工医疗保险待遇结束后再按规定享受城乡居民医保待遇。

4. 参保人员在一个年度内转换医疗保险参保险种或跨参保区域转移医疗保险关系的,门诊自负段、住院起付标准及年度医疗费累计等分别计算。

三、实施时间

本意见自201651日起施行,其中,市区职工基本医疗保险缴费比例下调工作按本意见第一条第(一)项规定执行。

 

 

宁波市人力资源和社会保障局

2016222

 

 

 抄送:市发改委、市财政局、市卫计委,各县(市)、区医保经办机构,各县(市)新农合经办机构。

  宁波市人力资源和社会保障局办公室        2016年2月24印发 

 

 
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